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急性胆囊炎是妊娠期除了阑尾炎，第二常见的普通外科急症。根据最新的流行病学研究显示，妊娠期的女性胆囊炎的发生率是非妊娠期女性的2-3倍，妊娠期胆囊炎之所以高发，重要基于这三方面的因素：一.激素影响：妊娠期孕激素水平增高，会松弛全身的平滑肌，导致胆囊收缩力下降，胆汁排泄减慢，导致胆汁淤积；雌激素水平增高，会增加胆汁中胆固醇的饱和度，使胆汁更容易形成结晶，进而形成结石，二。机械压迫：随着子宫的增大，特别是妊娠的中后期，子宫向上压迫胆囊和胆道，同样会导致胆汁排泄不畅；三。胆汁成分改变：妊娠期体内雌孕激素的大幅度的升高，会直接改变胆汁内的化学成分，使其更容易形成胆泥结石。
临床面对妊娠期女性手术的顾虑，也可能导致诊断与治疗的延误。本文根据指南以及最新的的文献围绕妊娠期胆囊炎的诊断思路与处理方案展开讨论。
发病特点：
孕妇中急性胆囊炎的发病率约为0.1 -1 ，可发生于妊娠的各个时期，但是以妊娠晚期和产褥期更为常见，其中70%的妊娠期急性胆囊炎合并有胆囊结石。
临床表现：常见的症状为饱餐后特别是进食油腻食物后或者夜间突发右上腹或者剑突下绞痛，可向右侧肩背部放射，常伴有恶心、呕吐，易于早孕反应相混淆，可有发热症状，通常为中度发热，体温多在38℃左右，一旦出现寒战、高热，提示病情较重或者并发胆管炎；约25%的会出现黄疸症状，提示可能有胆总管结石或者炎症较重压迫胆总管。
展开剩余78%体征:一.腹部压痛：右上腹或者胆囊点(右侧锁骨中线与肋缘的交点)明显压痛，妊娠期特别是妊娠晚期，可能因子宫的挤压腹部压痛会向上和向后推移；二.腹肌紧张与反跳痛：右上腹局部腹壁紧绷，按压后突然抬手出现疼痛加剧现象，提示炎症波及腹膜，胆囊炎较重，由于妊娠期腹壁松弛，此体征不如非妊娠期明显。三。墨菲症阳性：检查者将手指放在患者的胆囊点，嘱托患者深呼吸，当发炎的胆囊触及手指按压的位置的腹壁时，患者会因为疼痛而突然屏住呼吸，叫做墨菲症阳性；由于子宫增大顶开腹壁，使炎症区域与腹壁没有直接接触，妊娠期的患者墨菲症敏感性也会下降。
辅助检查：
实验室检查：1.炎症指标：白细胞计数(WBC)：妊娠中晚期白细胞可出现生理性升高，可达(5-12)*109/L，因此白细胞轻度升高诊断价值有限，只有当白细胞显著升高(如>15*109/L)或在短期内进行性上升时，更具有诊断意义；中性粒细胞百分比(NEUT%):这个指标比白细胞计数更有特异性，该指标妊娠期生理性增高不明显，若显著升高(通常>80%)，提示有C反应蛋白(CRP)：这是一种急性时相反应蛋白，在炎症发生后几小时内迅速升高，CRP的显著增高是诊断急性胆囊炎及其严重程度的敏感指标，且不受妊娠生理因素影响，诊断价值很高。2.肝功能指标：用于评估胆汁排泄是否通畅以及肝细胞是否受损，碱性磷酸酶(ALP):除了肝脏的胆道系统可以分泌ALP外，因胎盘也可分泌ALP，妊娠期可出现ALP生理性增高，一般是非妊娠期的2-4倍，因此，孤立性的ALP轻度升高意义不大；r-谷氨酰转移酶(GGT)和胆红素：这两项在妊娠期均无生理性增高，如果出现GGT/胆红素和转氨酶同时升高，则高度提示胆道梗阻或染。
影像学检查：
首选超声检查，核心优势是无辐射，对胎儿和母体均安全，整个孕期均可反复进行，另外超声对胆道系统特别是胆囊疾病检出率较高，可达95%以上，能清晰的显示胆囊壁厚(>3mm),胆囊增大(横径>4cm)，有无结石，周围有无积液；次选磁共振胰胆管成像，当超声检查阴性，临床症状又高度怀疑胆囊炎时或者评估有无合并胆总管结石、急性胰腺炎时，磁共振检查较超声检查敏感性高；安全性方面，目前认为，妊娠中晚期进行平扫的MRI，MRCP检查是安全的。最后的检查手段是CT检查，在妊娠人群中使用场景极其有限，但是CT有分辨率高，对气体检出更敏感，能够快速，敏感的发现胆囊穿孔，胆囊壁内气体，腹腔游离气体等严重并发症，由于存在电离辐射，对于孕妇及胎儿均有影响，使用该检查手段时需谨慎考虑。总之，国内对于妊娠期胆囊炎的影像学诊断路径非常明确，腹部超声是无可争议的首选的检查，MRI作为重要的无辐射补充检查手段，而CT仅在权衡利弊后的极端情况下使用。
治疗策略
妊娠期胆囊炎的治疗的核心指导思想是“在保障母亲安全的前提下，尽可能保护胎儿，并根据孕周和病情的严重程度进行个体化阶梯式治疗”。
对于绝大多数初发的、症状较轻的、无合并症的患者可选择保守治疗，禁食、胃肠减压可减少对的胆囊收缩刺激，静脉补液用于纠正水电解质紊乱，保证营养供应，使用对胎儿安全的解痉药(如间本三酚)可缓解疼痛，其中抗感染治疗是保守治疗的关键环节，必须使用对胎儿安全的抗生素，首选头孢菌素类(如头孢夫欣，头孢曲松，头孢噻肟)或青霉素类(阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦)，避免使用四环素(多西环素、米诺环素)、喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)和氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)等有致畸或影响胎儿发育的药物，专门针对厌氧菌的甲硝唑也是安全的，多与其他抗生素(如头孢曲松)联合使用，碳青霉烯类的(如厄他培南，美罗培南)，是重症感染或产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌感染的最后防线，需严格把握指征。待症状缓解后，逐步过渡到正常饮食，以低脂、高蛋白、易消化食物为主，少吃多餐，避免暴饮暴食。
当保守治疗无效，目前条件又不适宜或者孕妇本人不愿意手术，介入治疗是重要的治疗手段，首选超声引导下经皮经肝穿刺胆囊引流术(PTGD)，核心优势：局部麻醉，细针穿刺，创伤极小，B超引导安全无辐射，能够迅速引流感染的胆汁，降低胆囊压力，控制炎症，为后续治疗(争取到孕中期手术或者产后手术)创造条件。
当出现一下情况：1.经规范的保守治疗24-72小时无效，症状进行性加重；2.出现严重的并发症，如胆囊化脓、坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎；3.胆囊炎反复发作，影响孕妇的营养和胎儿的发育；这时就需要考虑外科手术干预了。手术时机的选择，根据国内外多中心的回顾性研究表明，以孕中期(13周-27周)为最佳，此期子宫还不是很大，手术空间相对较好，此期胎儿各器官已基本形成，麻醉药物致畸风险最低，且不易诱发早产或者流产。手术方式的选择，腹腔镜下胆囊切除术(LC)已成为国内外妊娠期胆囊炎的首选术式，相比开腹手术，其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、对子宫干扰更小。整个治疗过程中均需要密切监测胎心、宫缩情况，必要时使用宫缩抑制剂预防早产。
总而言之，妊娠期胆囊炎的治疗是一个动态的、个性化的、阶梯式的过程，对于所有的患者均应该从保守治疗开始，严密观察病情的变化，当保守治疗失败，病情进一步加重时，根据胎儿所处的孕期做出不同的选择，如果是孕早期和孕晚期则优先选择PTGD引流，待进入孕中期或者分娩后，再行LC手术；如果是孕中期，该期是手术的黄金窗口期，可以直接选择LC手术，或者是PTGD引流过渡，待分娩后再行LC术。多学科团队全程参与是保障母婴安全的重要的基石，整个诊疗过程中，必须由产科、普外科/肝胆外科、麻醉科、新生儿科医生共同参与，做出最合理的选择，确保母体和胎儿共同安全。
深圳市坪山区中心医院普通外科 主治医师 马腾飞
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